刘岩广州市红十字会医院肾内科 510220到目前为止,对慢性肾功能不全(也称为慢性肾衰)尚无特效治疗,除了降低血压达标之外,低蛋白饮食治疗尤为重要;低蛋白饮食不仅能减轻尿毒症症状,而且还可能延缓肾脏病病程进展,甚至对肾性高血压的控制也有帮助;但是,由于80年代起,透析治疗方法的普及,以及人们对透析治疗的广泛接受,加之用于低蛋白饮食治疗的低蛋白食品普遍缺乏,品种单一味道差,而且低蛋白饮食治疗是一项需要病人长期坚持才能达到治疗效果的方法,以及医生、营养师及病人家属之间缺乏良好的配合等因素,致使病人对低蛋白饮食治疗顺应性较差,很难体现该疗法的疗效,从而影响了低蛋白饮食治疗的进展和应用,尤其是90年代末,MDRD由于设计缺陷,致使结果不准确造成误导,使肾病界对低蛋白饮食治疗更加缺乏信心。笔者1999年获卫生部笹川医学奖学金就该课题专门到日本师从出浦照国教授学习一年,期间观察了5000余例次低蛋白饮食治疗临床实践,回国后潜心研究低蛋白饮食治疗,并治疗了众多病人,收到了良好效果,现将研究经验和体会总结如下。一、 低蛋白饮食治疗慢性肾衰的益处从上世纪二十年代,人们就认识到低蛋白饮食可以通过减少氮质摄入,而减轻尿毒症症状,改善酸中毒,70-80年代大量动物实验和临床研究发现低蛋白饮食治疗可以延缓甚至预防很多尿毒症引起的代谢并发症,如代谢性酸中毒,钙磷代谢失常,继发性甲状旁腺功能亢进,改善血脂代谢紊乱及胰岛素抵抗,新近研究发现低蛋白饮食还有助于慢性肾脏病的降压治疗,通过长期低蛋白饮食治疗教育,当病人进入透析治疗后,表现更加稳定,生活质量比透析前未接受低蛋白饮食治疗病人高。二、 肾病医生和营养师对低蛋白饮食的认识学术界历来存在两种截然相反观点,一种观点以Mitch和Kopple为代表的学派,认为对每一个肾功能衰竭病人都应该施以低蛋白饮食治疗,因为低蛋白饮食治疗不但可以减轻尿毒症症状,而且还可能延缓肾功能不全的进展,而且新近研究发现,凡是接受过低蛋白饮食治疗过的病人,当他们进入透析治疗后,能更快适应透析治疗生活,而且透析治疗质量更高;另一种观点,认为现今透析治疗被普遍接受,低蛋白饮食治疗实施困难,疗效尚未确定,所以对慢性肾衰病人给不给与低蛋白饮食治疗无足轻重;笔者认为,在中国现在经济条件下,低蛋白饮食在肾脏病治疗中的地位应该受到重视并加以大力推广。三、 首先让病人了解低蛋白饮食在治疗中的重要作用低蛋白饮食治疗实施的主要困难是病人顺应性差,原因是病人社会心理因素,区域生活习惯和饮食习惯,以及病人对低蛋白饮食治疗的重要性认识不足等;所以,要突破这一难题就要从这几方面入手。笔者在多年临床实践中收获颇多,病人来就诊时,首先应该让病人了解自己的病情,并告知病人当肾功能下降到正常的50%时,肾功能进展就不可逆转。到目前为止,除了降血压控制达标外,最主要治疗就是低蛋白饮食治疗。而且低蛋白饮食开始的越早效果也就越好,即当慢性肾小球肾炎部分肾小球毁损之后,其余肾小球处于高压、高灌注和高滤过状态时就应开始低蛋白饮食治疗,动物和人体实验都已证实,低蛋白饮食可以降低肾小球“三高”状态。而这是慢性肾功能不全进展的最主要理论之一。四、 教育病人对含蛋白质食物的了解笔者导师日本昭和大学出浦照国教授从33年前就开始对病人进行低蛋白饮食治疗的教育,它组织的“肾病教室”在全日本各大媒体都有报道,每3个月举办一次,每次有300余病人及家属参加,同时他们还定期由营养师组织病人讲授和交流怎样用低蛋白原料做成自己可口的低蛋白营养治疗餐(称作料理教室)。通过几年的临床实践和病人教育,笔者了解到,目前国人对饮食结构和食物成分了解不够,这对低蛋白饮食治疗的实施,尤其是治疗中能否得到病人的有效配合十分重要;所以,我们在对病人实施低蛋白饮食治疗时,就要对病人反复进行食品成分教育,尤其是在营养师配合下,单独或组织讲座进行食物成分的介绍,通过三年的努力,目前笔者大部分慢性肾衰病人都能接受低蛋白饮食治疗。五、 病人怎样实施低蛋白饮食根据病人的文化素质,因人施教,近年来,笔者和营养师密切合作,耐心细致地教育病人怎样实施低蛋白饮食治疗,教病人杜绝外食(餐馆进餐)和外买成品食物,严格按照医生和营养师指示的食物成分和用量准备专用餐饮,然后,医生和营养师定期监测病人是否对治疗依从,主要方法是通过询问病人饮食纪录和通过小便排出的非蛋白氮推算病人蛋白的摄入量,然后将信息反馈给病人,让病人进一步调整自己的饮食,直至达到医生的处方标准。笔者在日本进修时就看到,一些病人从日本最北端北海道到东京看病都要自己从家中携带两餐盒饭,当询问为什么时,回答是医生嘱咐不要在外边餐馆中进餐,可见,要想正确实施低蛋白饮食治疗,病人自身的主动性和积极配合十分重要六、 怎样监测病人对治疗的顺应性及营养状况对于接受低蛋白营养治疗的慢性肾病病人必须加强随访(每月至少一次),医生和营养师定期通过询问病人饮食纪录和通过小便排出的非蛋白氮推算病人蛋白的实际摄入量,将信息反馈给病人,并指使其进行饮食调整。同时随访监测病人营养状态指标:包括体重,皮下脂肪厚度,血清总蛋白,白蛋白,前白蛋白和血色素等,以免发生营养不良。七、 我国今后在低蛋白饮食治疗方面需要解决的问题 1、 下大力气开发低蛋白食品,因为近半个世纪以来病人对低蛋白饮食治疗顺应差的主要原因是因为在实施治疗时应用的低蛋白食品品种单调,口感差,病人很难长期坚持使用;目前日本在这方面比较先进,他们的低蛋白食品已经工厂化生产,花样品种齐全,适应于各种不同生活习惯病人使用,而且近几年他们又开发出低蛋白稻谷供临床使用。 2、 加强低蛋白营养治疗基础实验研究以促进临床治疗发展和治疗水平的提高。 3、 加强对低蛋白饮食治疗方法的宣传力度,使医生、营养师、病人及家属对该疗法有一个正确认识,并积极相互配合完成治疗。 4、 培养一批立志从事临床营养治疗的专门的肾病营养医师配合医生工作。 5、 加快我国食物成分标的更新,并在医院营养室普及应用。结语:低蛋白饮食在我国
赵云艽,周道远,刘岩目的:对2006年广州市红十字会医院住院患者高尿酸血症的患病、诊断、干预及相关疾病情况进行回顾性分析。方法:利用随机抽样方法从2006年全院住院患者中抽取110例患者,通过病案检索系统将所有出院时被诊断的高尿酸血症患者的临床资料进行登记。然后,对住院患者高尿酸血症的患病、诊治及相关疾病情况进行统计分析。结果:2006年总住院患者11883例,出院时诊断为高尿酸血症患者共450例,按抽样调查结果,高尿酸血症总患病率为22.7%,男性23.7%,女性21.56%;按抽样结果的高尿酸血症患病率(22.7%),应有高尿酸血症患者2697例,临床诊出率16.69%,降尿酸治疗率6.75%,饮食干预率仅0.33%。高尿酸血症患者中高血压、高脂血症、慢性肾功能不全、肾结石的发生率明显高于非高尿酸血症患者,并且上述疾病的发生率随着血尿酸水平升高而增加。结论:住院患者高尿酸血症诊断率和治疗干预率低。高尿酸血症与高血压、高脂血症及肾脏病的发生有密切联系,因此加强对高尿酸血症的防治意义重大。关键词:高尿酸血症 患病率 相关疾病Retrospective study of hyperuricemia in the hospitalized patients and its related diseaseZHAO Yunjiao, ZHOU Daoyuan, LIU yanDepartment of nephrology, Guangzhou Red Cross Hospital, Guangdong Guangzhou, 510220,China.Objective: Through a retrospective study, we examined all cases of hyperuricemia inhospitalized patients of Guangzhou red cross hospital in 2006, to analyze the inciden--ce, diagnosis rate, treatment intervention as well as its related disease.Method: A ret-[作者单位] 广州市红十字会医院肾内科 广东 广州 510220第一作者邮箱:amy_001402@126.com-rospective study was performed on the 110 hospitalized patients sampled randomlyand all the hospitalized patients that diagnosed hyperuricemia from Guangzhou redcross hospital in 2006, we analyzed prevalence of hyperuricemia, the situation of dia--gnosis and intervention of hyperuricemia in the hospitalized patients.We also try toanalyze the relationship between hyperuricemia and related diseases.Results: Thereare 11883 hospitalized patients in 2006,and all diagnosed hyperuricemia were 450,ac--cording to the result of sampling ,The total incidence of hyperuricemia is 22.7%, wi--th man23.7% and female21.6% respectively. And there should be 2697 hospitalizedpatients diagnosed hyperuricemia .The clinic diagnosis is 16.69%, treated with drug(allopurinal) is 6.75%,0.33%with low-purine diet . The incidence of hypertension,hy--perlipidemia, chronic renal insufficiency, kidney stones in hyperuricemia patients issignificantly higher than patients with normal uric acid(P﹤0.05), and correlated withthe serum uric acid level. Conclusion: The incidence of hyperuricemia is associatedwith cardiovascular disease and chronic kidney disease. So it is necessary to preventand treat hyperuricemia. However,in clinical practice, this situation did not get enou--gh attention at present.Key words: hyperuricemia, incidence, related disease尿酸是体内嘌呤代谢的终产物,在大多数哺乳动物中,尿酸被肝脏中的尿酸酶降解为尿囊素,然后随尿液排出,然而,人类和猿在进化过程中由于基因突变的自然选择,失去了编码尿酸酶的功能基因,因而不能像其他大多数哺乳动物那样利用尿酸酶,进一步将尿酸转化为尿囊素。结果使得人类和猿的血尿酸水平比其他哺乳动物高[1]。近年来流行病学和动物实验研究均证实,血尿酸浓度升高可能与代谢综合征、高血压、心脑血管疾病及肾脏病发生发展有关,人类高尿酸血症主要是由于体内嘌呤代谢紊乱、含嘌呤食物摄入过多及肾脏排泄尿酸减少引起。尤其是随着物质生活水平提高及人类生活方式的改变,使得高尿酸血症的患病率逐年升高。因而有关高尿酸血症的研究也成为当今研究热点之一,但是关于住院患者高尿酸血症的现状研究较少,现对2006年广州市红十字会医院住院患者高尿酸血症的临床现状进行分析如下:1.材料与方法1.1 研究对象①2006年于广州市红十字会医院住院的患者中随机抽取110例患者。②2006年于广州市红十字会医院住院的患者中已被诊断的所有高尿酸血症患者。1.2 研究方法①通过病案室病案管理系统,按住院日期检索出2006年1月1日~2006年12月31日于广州市红十字会医院住院的患者总人数(>18周岁),从中随机抽取110例患者,方法如下:检索出2006年住院总人数,再按科室分类,按照各科室住院人数占总住院人数的百分比,确定各科室应抽取的例数,然后以科室为单位进行系统抽样。②通过病案室病案管理系统,按出院诊断为“高尿酸血症”检索出2006年(2006年1月1日~12月31日)所有住院已被诊断的高尿酸血症患者。1.3 诊断标准高尿酸血症定义为男性>416.5μmol/ L(7.0 mg/dl) ,女性>356.9μmol/ L( 6.0 mg/dl)[2]。1.4 资料收集 患者性别,年龄,出院诊断及各项生化指标,包括空腹血糖,血肌酐,血尿素,血尿酸,血甘油三酯,血总胆固醇,高密度脂蛋白,极低密度脂蛋白。1.5 统计学分析 结果以均数±标准差及率表示,计量资料用完全随机设计的单因素方差分析及t检验进行统计,计数资料用卡方检验,所有数据以SPSS12.0处理,按p<0.05为差别有统计学意义。2.结果2.1 一般资料2006年总出院总人数为11883,男5393/女6490,①从2006年住院患者中随机抽取的110例患者中,男性59人,年龄(59.18±22.32)岁,女性51人,年龄(57.03±22.04)岁。高尿酸血症患者25人,其中男性14人,女性11人。②在2006年住院期间已经被诊断的高尿酸血症患者中,实际诊断为高尿酸血症总人数450人,年龄(69.67±14.31)岁,男272人,年龄(67.76±15.78)岁,女178人,年龄(72.58±11.15)岁。2.2 2006年110例抽样病例分析2.21 110例抽样调查结果显示,住院患者高尿酸血症总患病率22.7%,其中男性患病率23.7%,女性患病率21.56%。2.22 将110例抽样调查患者分为高尿酸血症组及非高尿酸血症组,对其各项生化指标以及相关疾病患病情况进行对比分析,结果显示,高尿酸血症组的平均年龄、血肌酐、空腹血糖、总胆固醇均比非高尿酸血症组高(p<0.05);高尿酸血症组的高血压、高脂血症、慢性肾功能不全及肾结石的发生率明显比非高尿酸血症组高(p<0.05)。见表1及图12.3 2006年已诊断的450例高尿酸血症病例分析2.31 按照2006年出院患者抽样结果,该年度住院患者中应有高尿酸血症患者为2697人,和出院时被诊断的高尿酸血症总共为450例相比较,临床的诊出率和治疗干预率较低,见表22.32 将450例高尿酸血症患者按血尿酸(SUA)水平分为三组,分成SUA<500 umol /L组,SUA:500~600umol/L组,SUA>600umol/L组,并按性别分别进行统计,结果发现,随血尿酸水平的升高,患者平均年龄及血肌酐水平是逐渐升高的,其中SUA>600umol/L组血肌酐水平与SUA<500umol/L组相比明显升高(p<0.05)。并且随着血尿酸水平的升高,高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾功能不全的发生率也是逐渐升高的,其中慢性肾功能不全的发生率在三组之间有统计学差别。见表3及图3。3.讨论本研究抽样调查结果显示,高尿酸血症患病率22.7%,男性患病率23.7%,女性患病率21.56%,与2006年古萍[3]报道广州市健康体检人群高尿酸血症患病率21.8%,男性患病率27.9%,女性患病率12.4%相比较,高尿酸血症总患病率有增高趋势,但在本研究中,女性患病率与男性无明显差别,与以往报道的男性患病率比女性患病率高有差异,这可能是因为本研究的研究对象是住院患者,大部分为老年患者,而国内以往关于高尿酸血症研究的研究对象为体检人群或社区健康人群。高尿酸血症组平均年龄明显比血尿酸正常组大,可见随着年龄的增大,高尿酸血症的发生率是逐渐增加的,这可能是由于随着年龄的增加,肾脏血管硬化,使肾脏血流灌注减少,影响尿酸排泄,从而使血尿酸水平升高。近年来越来越多的研究证明,高尿酸血症与慢性肾脏病,高血压,高脂血症等疾病之间存在着密切联系,而且高尿酸血症可能是心、脑血管疾病及慢性肾脏病的独立危险因素,有临床及实验研究均表明降低血尿酸水平可以减少高尿酸血症患者及实验动物肾脏病,高血压,心血管疾病的发生,并可进一步阻止已发生疾病的进展[4-6],本研究结果也显示,高尿酸血症组患者的高血压,高脂血症,慢性肾功能不全,肾结石的发生率均比血尿酸正常组高(P﹤0.05),并且随着血尿酸水平的升高,上述疾病的发生率也是随之增加的,这可能是由于高尿酸血症引起内皮功能紊乱,肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统的激活及一氧化氮(NO)的生成下降造成相关脏器损害[4,7,8],从而增加上述疾病发生的风险。但是在本研究中,抽样调查结果显示,高尿酸血症组糖尿病的发生率及血甘油三酯水平与非高尿酸血症组比较无明显差别,这与以往研究结果不同,这可能与抽样例数偏少有关。因而,防治高尿酸血症对于减少慢性肾功能不全,高血压,冠心病等疾病的发生及延缓其进展意义重大。但是,首先要临床医生对高尿酸血症给予足够的重视,近期(2004年)日本有一项评估医生对患者高尿酸血症的积极治疗情况的调查[9],发现在799名高血压患者中,85.7%患者进行了血尿酸检测,高尿酸血症的患病率是17.5%,在这些高尿酸血症患者中,其中50%给予药物治疗,48.6%患者治疗后血尿酸水平降到6mg/dl,经过药物及饮食干预,总共26.4%患者血尿酸水平达到治疗目标,这表明临床医生很关注血尿酸的管理,与在2000年日本的一项关于尿酸的检测率(在私人诊所和医院分别是57.4%和93.2%(未公布数据))的差别[10],提示从2000到2004年这四年间血尿酸已经得到了比较普遍的重视。而在本研究中,高尿酸血症的临床诊出率仅为16.69%,降尿酸治疗6.75%,低嘌呤饮食干预为0.33%,高尿酸血症的诊断治疗率低,提示临床工作者对高尿酸血症的防治还未给予足够的重视。4.结论在本研究中,高尿酸血症的患病率与以往研究相比呈增高趋势,高尿酸血症与肾脏病,高血压,心血管疾病密切相关,并且增加上述疾病的危险。但是在临床工作中,高尿酸血症的诊断率,治疗率及治疗达标率很低,因此在以后的工作中需要临床医生更加重视高尿酸血症的预防与治疗。参考文献:1.Oda M, Satta Y, Takenaka O, et al. Loss of urate oxidase activity in hominoids andits evolutionary implications. Mol Biol Evol 2002 May;19(5):640-653 .2.JossaF,FarinaroE,PanicoS,et al.Seru-muric acid and hypertension: the Olivetti heartstudy. J Hum Hyp- ertens. 1994 Sep;8(9):677-681 .3. 古萍.广州市体检人群高尿酸血症患病情况及相关疾病分析. 中国热带医学.2006;6(6)1082-10844. Mazzali M, Hughes J, Kim YG,et al. Elevated uric acid increases blood pressure inthe rat by a novel crystal-independent mechanism. Hypertension.2001 Nov; 38(5):1101-1106 .5.Sanchez-Lozada LG, Tapia E, Avila-Casado C, et al. Mild hyperuric- emia inducesglomerular hypertension in normal rats.Am J Physiol Renal Physiol. 2002 Nov; 283(5):F1105-1110 .6.Nakagawa T, Mazzali M, Kang DH, et al. Hyperuricemia causes glomerular hyper--trophy in the rat. Am J Nephrol. 2003 Jan-Feb;23(1):2-7 .7.Siu YP, Leung KT, Tong MK, et al. Use of allopurinal in slowing the progression ofrenal disease through its ability to lower serum uric acid level. Am J Kidney Dis.2006Jan;47(1):51-59.8.Laura G.Sanchez-Lozada,Edilia Tapia,et al.Mild hyperuricemia induces vasocon--striction and maintains glomerular hyper- tension in normal and rem- nant kidneyrats. Kidney International. 2005 Jan;67(1):237-247 .9.Yasutaka Yamamoto, Koichi Matsubara, Go Igawa, et al.Status of Uric AcidManagement in Hypertensive Subjects. Hypertens Res. 2007 Jun;30(6):549-54.10.YamamotoY,SonoyamaK,MatsubaraK,et al:The status of hypertension manage--ment in Japan in 2000. Hypertens Res. 2002 Sep;25(5):717-25.表1 高尿酸血症组与非高尿酸血症组各项指标结果(均数±标准差)组别(例数)高尿酸血症组(25)非高尿酸血症组(85)年龄67.6±16.6﹡55.4±22.8血肌酐147.0±100.6﹡89.9±25.4血尿素/血肌酐0.07±0.030.07±0.09空腹血糖7.7±5.0﹡5.6±1.6总胆固醇5.4±0.9﹡4.5±1.4甘油三酯1.7±1.01.4±1.4高密度脂蛋白1.2±0.31.2±0.4极底密度脂蛋白0.7±0.40.6±0.4按p<0.05,﹡与非高尿酸血症组比较有统计学差别表2 高尿酸血症的诊断及干预治疗情况性别患病率实际诊断高尿酸血症应诊断高尿酸血症临床诊出率降尿酸治疗低嘌呤饮食男23.7%272例1278例21.28%8.99%0.39%女21.56%178例1399例12.72%4.79%0.29%合计22.7%450例2697例16.69%6.75%0.33%表3 不同血尿酸水平的高尿酸血症患者中各项指标结果(均数±标准差)性别男性女性SUA(例数)<500(N=146)500-600(N=88)>600(N=38)<500(N=93)500-600(N=59)>600(N=26)Age67.1±15.568.1±17.269.4±13.771.7±11.672.7±11.175.5±9.5SCr126.0±90.1143.0±63.5159.4±67.4﹡109.7±43.6118.8±44.9162.2±76.8﹡﹠BUN/SCr0.06±0.020.06±0.020.07±0.03﹡﹠0.07±0.020.07±0.020.08±0.04﹡﹠TG1.5±1.11.6±1.61.4±1.31.9±1.41.7±0.91.8±1.0Tchol4.8±1.14.6±1.24.6±1.25.1±1.15.0±1.24.8±1.3HDL1.1±0.31.0±0.31.0±0.32.4±11.51.1±0.21.0±0.2﹡VLDL0.7±0.50.6±0.40.6±0.50.8±0.50.7±0.40.8±0.5按p<0.05,﹡与﹤500umol/L组相比有统计学意义,﹠与500~600umol/L组相比有统计学意义。
基金项目:卫生部笹川医学奖学金资助研究课题(第22届)刘 岩1,3 孔敏玲1 钟小仕1 肖笑1 余学清2,3 吉村 吾志夫1,2,3 出浦 照国1,2,3广州市红十字会医院肾脏内科 510220 摘要: 研究目的: 观察在不补充必需氨基酸或其酮酸情况下,极低蛋白饮食对晚期慢性肾功能不全病人营养状态及肾功能的影响。方法: 37例慢性肾功能不全患者[SCr6.62±3.37mg/dl (588.2±123.45μmol/L) ,CCr 9.77±3.48mlmin-1 /1.73m2]按实际蛋白摄入量将病人分成两组:极低蛋白饮食治疗组(VLPD;蛋白摄入量0.33±0.04 gkg-1day-1) ,20例;低蛋白饮食治疗组 (LPD;蛋白质摄入量为0.60±0.11 gkg-1day-1) ,17例。观察患者的顺应性、营养相关生化指标、以及肾功能进展。结果: (1)患者对极低蛋白饮食有较好的耐受性,无一例患者出现蛋白营养不良征象,观察期间患者血清白蛋白浓度稳定。和低蛋白饮食相比,极低蛋白饮食患者血清白蛋白浓度略高(p
广州市红十字会医院 江 杰 综述 刘 岩 审校关键词:透析中肠外营养(intradialytic parenteral nutrition IDPN) 维持性血液透析(Maintained hemodialysis,MHD) 营养不良-炎症综合征(Malnutrition inflammation syndrome MICS) 营养不良 营养干预 研究发现绝大多数透析患者蛋白质和能量摄入不足,维持性析血液透析(Maintained hemodialysis,MHD)患者营养不良发生率非常高,而营养不良直接导致患者住院率和死亡率增加,通过营养干预改善患者的营养状态,提高生活质量和延长患者寿命,减少住院率,节约医疗资源。因为较多原因引起患者能量蛋白摄入不足,营养不良发生率高,而对MHD患者疾病的发展及合并症形成的作用明显,因此透析中肠外营养( IDPN)的营养支持疗法越来越引起临床工作者的重视。但是目前对安全有效的IDPN的研究有限。1.透析患者营养不良 1999年Stenvinker等[ 1 ]提出营养不良-炎症复合体综合征(Malnutrition inflammation syndrome MICS)和营养不良- 炎症- 动脉粥样硬化(Malnutrition inflammation athrosclerosis syndrome. MIAS)这两个新概念,为慢性肾衰竭并发症的研究开辟了新的视野。尿毒症患者心血管疾病与营养不良互为因果,其中炎症在两者之间起关键作用。这种持续性炎症状态并非由外源性病原微生物感染或体内机会性病原微生物感染引起, 而是由不同透稀方式.透稀膜的生物相容性.透稀液的质量透稀通量大小.透稀器复用的影响,机体在微生物、内毒素、各种化学物质、补体、免疫复合物.高同型半胱氨酸(HCT).糖基化终产物(AGEs、晚期蛋白质氧化产物(AOPPs)等的刺激下,以单核巨噬细胞系统激活, 如生长因(如PDGF、TGF2β、b2FGF) 、细胞因子(白介素-1.TNF-α).等为主的促炎症细胞因子释放为主的缓慢发生和持续存在的轻微炎症反应, 主要表现为全身循环中炎性蛋白、炎症性细胞因子升高, 导致患者出现各种并发症的非显性炎症状态, 具有持续及相对隐匿性, 其实质是免疫性炎症( Immunity inflammation) [ 1 ] 。最终通过基因调控导致各种肾脏和其他靶器官损害。 微炎症状态和营养不良是相互影响的, 透析患者(包括血透和腹透)的血清白蛋白水平与系统炎症反应存在着密切的相关性。一些观察者认为,营养不良-炎症反应综合征(Malnutrition2in2flammation comp lex syndrome, MICS)是维持性血液透析患者最强的死亡和预后不良的征兆,甚至强于一般的危险因素[ 3.4] 。其中炎症可以导致营养不良,营养不良可以影响炎症反应。但是缺少前瞻性研究明确两者的具体关系,进一步明确两者的关系成为临床提供有效治疗措施的关键。 2. 影响透析患者营养不良因素 蛋白能量营养不良(Protein Energy Malnutrition, PEM)在维持性血液透析(Maintained hemodialysis,MHD)患者发病率为23%~76%,其中6%~8%为严重蛋白-能量营养不良[1.2]。血清白蛋白浓度由 4.0g/dl,降至3.5g/dl时,死亡率提高1倍,当浓度继续降至3.0~3.5g/dl时,相对死亡风险会增至5倍,Lowrie et al. Am J Kid Dis,15:458,1990透析患者营养不良严重影响患者的生存质量和生存时间,同时由于营养不良是的患者罹患率和死亡率增高,造成巨大的医疗费用开支。慢性透析患者发生PEM的主要原因有:蛋白-能量摄入不足,蛋白质和氨基酸在透析液中丢失,蛋白质的合成减少和分解增加。在美国,KDOQI 推荐透析患者的蛋白摄入量应该在1.2 -1.3g/kg.d ,热量为30~35 kcal/kg.d ,但研究发现,透析患者实际蛋白质摄入0.94~1g/kg.d,热量摄入24~27 kcal/kg.d,造成透析患者营养素摄入不足的主要原因包括:味觉异常,胃肠病变,炎症/感染,药物影响,精神因素(抑郁,贫穷及嗜酒或药物成瘾) ,透析不充分,透析后乏力,心血管不稳定等。在我国,随着透析治疗技术迅速普及,慢性病如糖尿病和高血压发病率快速增加,加上人口老龄化,透析患者数量会迅速增多,而现阶段,维持性血液透析患者的营养状况不容乐观, 最近上海和北京报道,我国透析患者营养不良发生率在50-68%。 3. 维持性血液透析患者营养不良对的后果 营养不良也参加营养不良- 炎症- 动脉粥样硬化(Malnutrition inflammation athrosclerosis syndrome. MIAS)的过程:营养不良导致贫血加重,低蛋白血症和贫血导致罹患感染的危险增加,后者与持续的微炎症状态又加重营养不良和贫血,而且两者共同作用可能损害患者靶器官:心血管事件增加及残存肾功能下降[3.4]。 4.透析患者营养不良的评估 对于透析患者营养评估非常困难,尤其是热量和蛋白质摄入量的评估,近年营养不良评估有以下几个方面:1)改良SGA评价法。2)人体学测量: 包括相对体重(RBW )、三头肌皮褶厚度(TSFT )、上臂肌肉周径(AC)、上臂中部肌肉周径(AMC)。3)生化免疫测定: 白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TF)、前白蛋白(PA )、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)。4)血清氨基酸谱。 5.营养不良的干预治疗 维持性血液透析患者营养不良发生率高,临床评估非常困难,而CKD及ESRD患者中营养不良在营养不良- 炎症- 动脉粥样硬化(Malnutrition inflammation athrosclerosis syndrome. MIAS)的发生发展中起重要作用,因此,对于透析患者营养不良应该以预防为主。包括给与正确的健康饮食教育,透析中口服营养干预,透析中胃肠外营养干预,生长因子,及雄激素等药物治疗。 1)肠内营养干预治疗 2)透析中肠外营养 正因为较多原因引起患者能量蛋白摄入不足,营养不良发生率高,而对MHD患者疾病的发展及合并症形成的作用明显,因此透析中肠外营养( IDPN)的营养支持疗法越来越引起临床工作者的重视。有研究表明MHD患者存在明显的血清氨基酸谱改变,以必须氨基酸为主[5],不同膜对血清氨基酸谱的影响是有区别的,但最终都导致了血清氨基酸的丢失或激发蛋白质分解,因此是诱发营养不良的重要因素,而在透析过程补充氨基酸可能是一条有益途径[6] 2002年Lara B. Pupim[7.8]等在一个随机对照研究中观察病人透析前2小时.透析中及透析后2小时的蛋白质代谢情况发现予IDPN治疗组蛋白质代谢为正氮平衡.蛋白质的合成代谢明显增加.分解代谢降低,与对照组有明显差异.同年Cherry N, Shalansky K[9].对他们中心所有透析病人为期3-6个月的IDPN,发现患者体重指数.血浆白蛋白明显增高,副作用主要见于体液负荷增加以及高甘油三酯血症.也有研究表明IDPN在小孩以及老年的血液透析患者中能明显改善营养不良状态及降低死亡率,2007年Joannidis M, Rauchenzauner M等在对6个营养不良-炎症综合征(MICS)及6个对照组同时给予IDPH发现有MICS组蛋白能量营养不良明显改善(全肠外营养还是部分肠外营养?再检索几篇同样文章),但是炎症反应指标没有明显变化,说明IDPN没有增加动脉硬化的危险因子。 同时Foulks CJ[11]对24个临床试验的荟萃分析(其中只有一个随机对照,2个B 级证据)表明,IDPN 降低透析患者死亡率的证据不充分.2007年 Cano NJ, Fouque D[12]等也在一个多中心.维持两年的.前瞻性的随机研究中指出,与透析中口服营养干预措施比较,IDPN? 虽然可以明显改善营养状态,但对患者的长期预后没有明显统计学结果。2)肠内营养干预 IDPN是临床对透析患者施行营养干预方便快捷的一种方法,在多因素影响摄入不足的及营养状况普遍存在的维持性血液透析患者,更多的严谨的科研设计,大样本,多中心,前瞻性的随机对照研究尤为必要,对于IDPN安全有效性尚无定论,在结论出来以前我们也许只能期待更好的办法如促进蛋白质合成以及减少蛋白质分解。 参 考 文 献1. Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F et al Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renalfailure. . kidney Int , 1999, 55 (5) : 63 - 72.2. Berstrom J,Lindholm B.Nutrition and adquance of dialysis. How to hemodialysis and CAPD compare ? Kidney Int 1993,34:s393. Kaysen GA , Muller HG, Young BS , et al . The influence of patient -and facility - specific factors on nutritional status and survival inhemodialysis. J Ren Nutr , 2004 , 14 (2) :72 - 814. Kalantar - Zadeh K, Block G, HumphreysMH. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney Int ,2003 , 63 (3) :793 - 8085 施咏梅,朱萍,商俊,曹伟新. 维持性血液透析患者血氨基酸谱及营养状况分析[J]上海第二医科大学学报 , 2005, (03) .6 Navarro JF,ora C,Leon C,et al. Amino acid lossesduring hemodialysis with polyacrylonitrilemembranes: effect of intradialytic amino acid supplementation on plasma amino acid concentrations and nutritional variables in nondiabetic atients.Am J Clin Nutr,2000,71:765-7737 Pupim LB. Intradialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeostasis in chronic hemodialysis patients. J Clin Invest.2002V110N4:483-4928. Pupim LB. Nutritional supplementation acutely increases albumin fractional synthetic rate in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol.2004V15N7:1920-1926 9 Cherry N,Efficacy of intradialytic parenteral nutrition in malnourished hemodialysis patients. Am J Health Syst Pharm.2002V59N18:1736-1741 10. Joannidis M, Rauchenzauner M, Effect of intradialytic parenteral nutrition in patients with malnutrition-inflammation complex syndrome on body weight, inflammation, serum lipids and adipocytokines: results from a pilot study. Eur J Clin Nutr. 2007 May 1611 Foulks CJ. An evidence-based evaluation of intradialytic parenteral nutrition. Am J Kidney Dis.1999V33N1:186-19212. Cano NJ. Intradialytic parenteral nutrition does not improve survival in malnourished hemodialysis patients: a 2-year multicenter, prospective, randomized study. J Am Soc Nephrol.2007V18N9:2583-2591
中文摘要研究背景:近20余年来各种中心静脉导管在透析治疗中应用越来越广,在各种急慢性肾功能衰竭发生时,使用导管作为血管通路已经越来越多的为临床医生及患者接受。但中心静脉导管的广泛使用不可避免的增加了感染、导管功能不全、深静脉梗阻等各种并发症的危险,这既威胁这透析患者的生存质量及生命安全,又耗费了大量的医疗资源,目前国内对此的研究颇多,但仍然无非常标准化的诊疗方案。研究目的:通过回顾性临床病例调查研究,探讨临时中心静脉留置导管的血液透析患者导管相关并发症的发生情况,病变特点和危险因素.研究方法:以广州市红十字会医院2002年1月至2008年7月中心静脉留置临时管的261例患者为研究对象,①收集临床资料和生化指标,分析血液透析导管相关并发症的发生情况,病变特点和危险因素;②观察各种并发症的诊疗措施。结果:1. 261例患者中,平均年龄(64.14±16.68)岁;共置管312次,锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉置管分别为201、68、43例次,平均留置时间为(18.13±16.45)、(15.68±19.81)、(16.81±11.84)天,总留置时间为3645、1066、723天。透析导管相关性感染(HCRI)、导管功能不全(CD)、深静脉梗阻综合征分别发生40、49、13例次,发病率分别为12.8%(7.36次/导管天)、15.7%、5.3%。2. HCRI与置管部位、留置时间、年龄、糖尿病等因素相关,其OR值分别为1.599(1.035~2.468)、1.022(0.996~1.040)、1.026(0.998~1.055)、2.501(1.153~5.426);锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉置管HCRI发生率分别为9.0%(4.94次/导管天)、22.1%(14.07次/导管天)、16.3%(9.68次/导管天),P<0.05,有显著差异; 2周内、大于2周置管时间HCRI发生率分别为7.5%、17.4%,P<0.05,有显著差异。3. CD与留置时间相关,2周内、大于2周置管时间CD发生率分别为11.2%、19.3%,P<0.05,差别有统计学意义;置管部位对CD发生的影响无统计学意义;CD与HCRI的发生无明显相关。4. HCRI的细菌培养阳性率较低(23.8%);治疗以全身静脉应用抗生素为基础的联合用药模式为主,原位换管及拔管为辅,其中导管相关性菌血症(CRB)合并或不合并其他形式感染的拔管率高。5. CD治疗中,溶栓、导管动静脉端互换和调整位置、拔管分别为16(32.7%)、12(24.5%)、12(24.5%)例次。6. 深静脉梗阻综合征中,锁骨下静脉、颈内静脉置管分别为11(5.5%)、2(4.7%),发生率无显著性差异。结论:1. 置管部位、留置时间、高龄、糖尿病是HCRI发生的重要危险因素。2. 置管部位与HCRI发生相关,锁骨下静脉置管HCRI发生率低,股静脉置管HCRI发生率高;颈内静脉仍是首选。3. 留置时间对HCRI、CD的发生率都有影响,置管大于2周的患者二者发生率明显增高。4. 以全身静脉应用抗生素为基础的联合用药模式是HCRI治疗的首选,但要根据细菌培养及药敏试验结果,及时选用特异抗生素。5. CD的治疗主要为溶栓治疗辅以导管动静脉端互换。6. 警惕透析导管相关性梗阻综合征的发生。 关键词:血液透析,中心静脉导管,并发症
中文摘要研究背景:蛋白能量营养不良(Protein energy malnutrition,PEM)普遍存在于维持性血液透析(Maintained hemodialysis,MHD)患者中,营养不良的评估指标血清白蛋白与血液透析患者的罹患率和死亡率明显相关。在过去10年中患者总体血清白蛋白仍没有得到提高,所以有必要重新评价传统的营养干预措施。对于常规口服或肠内营养不能改善营养状况的患者,透析中肠外营养干预(Intradialytic parenteral nutrition,IDPN)是一种方便的在血液透析过程中给予的肠外营养干预方法。本文想证明部分透析中肠外营养能安全、有效的改善患者营养状态。目的:评估简易透析中肠外营养作为营养不良血液透析患者的营养干预措施的有效性和安全性。方法:本试验采用前瞻性、随机、对照试验方法, 36例病人随机分为三组(1、对照组,2、50%葡萄糖干预组,3、8.5%氨基酸干预组),试验前后测量营养状况指标及其他生化指标。结果:1) 干预前后比较,葡萄糖和氨基酸干预组的营养指标升高,尤以PA、TRF、PCR升高明显,具有显著性差异(P<0.05);但是葡萄糖及氨基酸干预组与对照组进行组间进行单因素方差分析,统计学无显著性差异(P>0.05)。2)50%葡萄糖干预组干预后谷氨酸、色氨酸和亮氨酸水平明显提高,具有显著性差异(P<0.05),8.5%氨基酸干预组干预后谷氨酰胺、苏氨酸、酪氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、必需氨基酸以及总氨基酸的水平均明显提高,具有显著性差异(P<0.05)。与对照组进行组间比较时可以看出50%葡萄糖干预组和8.5%氨基酸干预组中除精氨酸外血清各游离氨基酸均有升高趋势,但无显著性意义(P>0.05)。与对照组比较时看出,50%葡萄糖干预组和8.5%氨基酸干预组患者必需氨基酸和总氨基酸均明显提高(P<0.05),这两组之间没有明显差异(P>0.05)。3)三组患者干预前后的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白以及C反应蛋白均没有明显差异(P>0.05)。 三组患者干预前后的血清钙、血清钾、钙磷乘积没有显著差异(P>0.05)。 三组患者干预前后的血浆CO2含量没有显著差异(P>0.05)。结论:1、50%葡萄糖和8.5%的氨基酸在透析过程中滴注均能改善患者的营养指标及血清中游离氨基酸谱,而使用氨基酸更能有效改善血液中氨基酸谱。2、研究中两种方法没有严重副作用。3、血清前白蛋白和转铁蛋白可以作为反应营养状态的较早和敏感指标。关键词: 血液透析 营养不良 营养支持 透析中肠外营养
刘岩1,3,肖笑1,钟小仕1,余学清2,3吉村 吾志夫1,3,出浦 照国1,3目的:研究糖尿病合并肾脏损害患者肾活检病理类型特点及与临床的联系。方法:回顾性分析1992年-2002年间64例行肾活检的糖尿病肾损害患者病理检查结果和临床资料,并与同期非糖尿病肾病患者的活检病理类型对比。结果:病理检查结果:糖尿病肾小动脉硬化症 (DN) 42例(65.6%);良性肾小动脉硬化症 (BNS) 6例(9.4%);原发肾小球肾病 (CGN)16例(25.0%),其中2例在DN基础上合并CGN。CGN组病理类型分布:IgA肾病6例(37.5%),局灶节段性硬化 (FSGS) 6例(37.5%),微小病变型 (MCND) 2例(12.5%)和膜性肾病 (MN) 2例(12.5%),病理类型分布特点与同时期771例普通肾脏病人群肾活检病理类型分布相似,FSGS高于非糖尿病人群(分别为27.3%和4.7%,P<0.01)。与临床资料联系分析:DN及BNS组糖尿病病程较CGN长(P<0.01),且患者年龄大(P<0.01),而血糖和血压控制水平在DN组和其他两组无明显差别;尿蛋白排泄量在BNS组 (0.45±0.93 克/天)明显低于DN组和CGN组(分别为3.18±2.4 克/天和2.68±1.27 克/天,P<0.01),而后两组没有明显区别;类似的,BNS组糖尿病视网膜病变发生率明显低于DN和CGN组 (分别为0%,38.1%,37.5%,P<0.01),DN和CGN组无明显差异。结论:糖尿病合并肾损害患者中原发性肾小球疾病的发病率为25%,且病理类型改变分布与普通人群相似;因此糖尿病合并肾损害患者应尽早实施肾活检诊断,将糖尿病肾病和原发性肾小球疾病严格区分开来,以确立适合每个患者的个体治疗方案。关键词:糖尿病,终末期肾病,肾活检Pathological and clinical study on biopsies from diabetic patients with renal damage.Liuyan1, 3, Xiaoxiao, Zhongxiaoshi1, Yuxueqing2, 3, Yoshimura A1, 3, Ideura T1, 31 Division of Nephrology, Department of Medicine, Guangzhou Red Cross Hospital, Guangzhou City, 510220AbstractObjctive: To explore the specific pathological features and correlations to clinical data in diabetic patients with renal damage. Methods: Pathological features and clinical data were retrospectively analyzed in 64 diabetic patients with renal damage who underwent renal biopsy from 1992 to 2002, the pathological profiles were simultaneously compared with biopsies from non-diabetic patients during the same period. Results: Patients were primarily divided into 3 groups according to their pathological features: the diabetic nephropathy (DN) group: 42 cases (65.6%), the arterio-arteriolosclerosis and ischemic glomerular damage (BNS ) group: 6 cases (9.4%), and the primary glomerulonephritis (CGN) group:16 cases (25.0%), including 2 patients with glomerulonephritis superimposed on diabetic glomerulosclerosis. The specific pathological profiles of the CGN group were as following: IgA nphropathy: 6 cases(37.5%), focal segmental glomerulosclerosis: (FSGS) 6 cases(37.5%), minor change renal disease: (MCND) 2 cases(12.5%), and membranous nephropathy: (MN) 2 cases (12.5%). The profiles were similar to that of non-diabetic patients, except that the ratio of FSGS was significantly increased (27.3% vs. 4.7%,P<0.01). Combining to clinical data: The DN and BNS group had a longer diabetic duration than the CGN group (P<0.05), the age of CGN group are younger than the other two groups(P<0.05). No differences were showed in glucose and blood pressure levels between the DN group and 2 other groups. The amount of proteinuria in BNS group is significantly less than that of DN and CGN group(0.45± g/dvs. 3.18± g/d and 2.68± g/d,P<0.01), the 2 latter groups were comparable. Similarly, the incidence of retinopathy of the BNS group was markedly lower than that of the DN and CGN group (0% vs. 38.1% and 37.5%,P<0.01), no difference was showed between the DN and CGN group. Conclusions: The incidence rate of CGN in diabetic patients with renal damage is 25%, and the pathological profiles are similar to that of non-diabetic patients. We therefore suggest that diabetic patients with renal damage should be performed early renal biopsy to differentiate DN and CGN, this would be beneficial for patients’ individual treatment. Key words: diabetes, end stage renal disease, renal biopsy.近年来,随着糖尿病的发病率增高和患者寿命的延长,糖尿病肾病患者也越来越多。在美国透析病人中约有50%是糖尿病肾病,在终末期肾病病因中占第一位[1]。最近几年有文献报道,接受肾活检的糖尿病患者中,约有17-55%合并原发肾小球疾病[3,4],包括膜性肾病,IgA肾病,局灶硬化性肾病和微小病变肾病等,其中一部分是单纯的原发肾小球疾病病理改变。糖尿病肾病和其他肾小球疾病的治疗方案和预后截然不同,因此通过病理将糖尿病肾病和糖尿病伴发的原发性肾小球疾病区分开来具有十分重要的意义。目前由于对糖尿病患者合并肾损害实施肾活检过于慎重,糖尿病患者各种肾损害发生率还没有确定,患者接受肾活检的标准也没有统一。本中心10年来按照自己制定的糖尿病患者肾活检指征标准,共对64例糖尿病患者进行肾活检手术,经过病理诊断分型后,制定个体化的治疗方案,改善了患者的预后。现总结报告如下。病例材料和方法:1992年-2002年10年间,日本昭和大学藤が丘病院肾脏内科(作者进修单位)64例糖尿病患者接受肾活检检查:1型糖尿病3例,2型糖尿病61例;男性41例,平均年龄53.47岁,女性23例,平均年龄51.57岁;糖尿病史0(糖尿病和肾脏病同时发现)到27年。病人在肾活检前都接受饮食控制、运动指导、降糖药物或者胰岛素治疗,平均血糖水平158.6mg/dl,HbA1c水平6.26%。临床检查,24小时尿蛋白定量从0.35到15.2克/天,尿蛋白排泄量在肾病综合症水平以上的病例数15人,血清肌酐从0.5到1.94毫克/分升,内生肌酐清除率从47.5到116毫升/分钟。肾活检手术指征:有蛋白尿,血尿或者肾功能不全进展迅速,临床上怀疑合并有其他肾病情况,或者为了判断糖尿病肾病病变程度。肾活检手术是在B型超声引导下,采用16G自动活检穿刺针完成的,有3例由于有出血倾向在开放手术下取肾组织。活检标本分三个部分处理,作光镜检查标本用缓冲福尔马林固定,Parafin包埋, 3μm切片,常规HE、Masson、PAS和PAM染色;免疫荧光检查标本用冷冻组织,切片4μm,用抗人血IgG,IgA,IgM,C3,C4,C1q,纤维连接蛋白和k、l轻链免疫荧光抗体染色;电子显微镜检查标本用Glutaraldehyde 8%EM Grade液固定,按电镜检查需要切片,电镜检查一般是在光镜诊断困难时加做。所有64患者的活检标本都进行了普通光镜和免疫荧光检查,有33例标本做了电镜检查。根据病理检查结果将患者分为下列三组:单纯糖尿病性肾小球硬化症(DN);良性肾小动脉硬化症(BNS);原发性肾小球疾病(CGN)。CGN病理类型分布与同期本中心771例非糖尿病肾脏病活检病理类型分布特点进行对比统计学分析:计量资料以均数±标准差表示,组间均数比较采用单因素方差分析,率的比较采用单独及似然比x2检验。P<0.05定位统计学有显著意义。结果:(一)病理学特点 64例患者在入院时根据临床资料和一般实验室检查,临床上均诊断为糖尿病肾病。肾活检病理结果如下:1.DN 42例,只65.6%。糖尿病肾病的病理学特征[9]:肾小球增生肥大,系膜区扩大表现为弥漫或者结节样改变(Kimmelstiel-Walson nodules),肾小球毛细血管壁增厚,肾小球基底膜内侧有玻璃样物质沉积,肾小球毛细血管有血管瘤样扩张。免疫荧光检查偶而见到IgM,IgG和C3沿肾小球基底膜不规则沉积。11例患者标本电子显微镜检查结果:所有肾小球均有基底膜增厚,系膜区扩张等典型糖尿病肾病的病理特征。2. BNS改变6例,占9.4%。组织学表现为肾小球缺血,肾小球硬化和肾小动脉硬化改变显著,慢性间质损害,但是未发现明显糖尿病肾病的典型病理改变,即肾小球弥漫性或者结节样肾小球硬化。免疫荧光检查没有发现特殊改变,偶尔见到IgG和C3在硬化处不规则沉积。6例标本全部做了电镜检查,没有发现糖尿病肾病的特征性病理改变和其他肾病组织学异常。3. CGN病理改变16例,占25.0%。肾脏病理改变属于典型的原发性肾小球疾病,这组患者肾组织免疫荧光组织检查都具有典型免疫复合物沉积。16例患者肾组织都经过电子显微镜检查来进一步区分病理病变类型和判断是否有合并糖尿病肾病情况,其中有2例患者经过电子显微镜检查确定有早期糖尿病肾病病理改变。(二)CGN组病理类型分布特点分析:见表二,糖尿病患者伴CGN的病理类型分布相:IgA肾病6例(27.3%),局灶节段硬化肾病(FSGS)6例(27.3%);膜性肾病(MN)2例(9.09%)和微小病变性肾病(MCND)2例(9.09%)。似然比x2检验显示这种病理类型分布与同期本中心771例非糖尿病肾脏病活检病理类型分布大致相同(x2=1.35 , P >0.51)。糖尿病患者FSGS病变比例高于非糖尿病人群(分别为27.3%和4.7%,P<0.01)。(三)病理学特点与临床资料的关系:DN及BNS组糖尿病病程较CGN长(P<0.01),CGN组患者年龄其他两组小(P<0.05),血糖和血压控制水平在DN组和其他两组无明显差别;尿蛋白排泄量在BNS组 (0.45±0.93 克/天)明显低于DN组和CGN组(分别为3.18±2.4 克/天和2.68±1.27 克/天,P<0.01),而后两组没有明显区别;类似的,BNS组糖尿病视网膜病变发生率明显低于DN和CGN组 (分别为0%,38.1%,37.5%,P<0.01),DN和CGN组无明显差异。讨论: 一. 糖尿病合并肾损害患者中合并CGN不容忽视 糖尿病患者约有20%在起病20-25年后最终会出现糖尿病肾病而发展至终末期肾病。近年来有关糖尿病肾病的预防及治疗的研究越来越多。例如血管紧张素转换酶抑制剂的应用可以显著地延缓糖尿病肾病的进展,改善患者预后[13,17];另有报道糖尿病肾病经胰腺移植后,肾脏病变可完全逆转治愈[2]。但部分糖尿病患者可能合并各种各样的原发性肾小球疾病,致使肾功能不全进展迅速,也明显影响患者的临床治疗和预后。近年文献报道糖尿病患者接受肾活检病理诊断的疾病分布糖尿病肾小动脉硬化比率为18.5%到87.9%[6-8]。Gianna Mazzucco等进行多中心研究结果显示,糖尿病患者肾活检指征严格掌握组的病人,单纯原发肾脏病组织学改变占78%,而在肾活检指征不严组,糖尿病肾病合并其他原发肾病的组织学改变占67%[5]。并认为,造成文献报道糖尿病肾活检病理分布差异如此之大的原因中研究的样本量较小,种族及地域可能有一定的影响,但最主要的原因是目前对糖尿病患者肾活检检查还没有统一标准。另有研究显示,在严格肾活检和非严格肾活检指征情况下,糖尿病肾小动脉硬化和原发肾病比例分别为57/111和99/61,在177例诊断为原发性肾小球疾病的病理标本中,有68例同时合并典型糖尿病肾小动脉硬化表现[]。本组糖尿病合并肾损害患者中合并原发性肾小球疾病者占25%,支持上述观点,提示病理学检查区分二者的重要性和必要性。 本组糖尿病患者罹患原发性肾小球疾病的机率及病变类型分布情况和普通人群相同,据我们所知这是所有糖尿病患者肾活检研究的文献中第一次提出这一观点。随着糖尿尿病患者群的扩大,其中罹患原发性肾小球疾病患者也会逐渐增加,确切的病理分型检查对患者的诊断和治疗预后判断都具有重要意义。 二.糖尿病合并肾损害的鉴别应该临床和病理相结合 尽管已经认识到糖尿病合并肾损害患者中原发性肾小球病变占有相当大的比例,但目前临床上对于二者的鉴别主要依靠临床表现如视网膜病变等微血管病变有无,及蛋白尿性质、定量等试验室方法。本组肾活检病理表现为糖尿病肾小动脉硬化患者中,糖尿病病史较长平均11.71年,而原发肾小球疾病组平均8.31年,推测糖尿病确切患病时间对于诊断糖尿病肾病具有一定的参考价值,但临床上患者确切的患病时间经常是不准确的。糖尿病视网膜病变发生率在糖尿病肾病组和原发肾病组无明显区别,所以,根据糖尿病微血管病变的有无来判断糖尿病肾小动脉硬化存在并非可靠的指标,而且本组有两例患者糖尿病肾病和原发肾病病理改变合并存在。根据文献报道和本组资料结果,我们认为临床指标如年龄,患糖尿病年限,血压,蛋白尿,血糖及甚至糖尿病视网膜病变对于排除糖尿病合并原发性肾小球疾病只能作为参考资料,实际临床意义有限。有些作者提出糖尿病肾活检应该只限于一小部分临床上怀疑有合并其他肾脏病情况者[9]。但本组资料中糖尿病合并原发性肾小球病变的比率之高提示早期、广泛在糖尿病患者中开展肾活检的必要性。对于糖尿病患者群肾活检指征应该适当放宽,以便进一步了解流行病学、修正诊断和治疗方案及更准确判断预后。对于糖尿病合并肾损害患者,我们结合本研究提出如下实施肾活检的指征:1、大量蛋白尿尤其是达到肾病综合症水平;2、肾脏损害但不伴有糖尿病视网膜病变;3、大量血尿且红细胞来源于肾小球;4、肾功能不全进展迅速,排除其它诱因;5、患者年龄较轻且患糖尿病时间较短者。鉴于糖尿病肾病已经成为终末期肾病的首要原因[10-14]。所以从糖尿病患者全中将合并原发肾小球疾病患者区分开来非常重要,因为,原发性肾小球疾病像微小病变性肾病,IgA肾病,膜性肾病甚至局灶硬化性肾病,近年来激素等免疫抑制剂的应用和抗血小板凝集药物治疗都已取得很大突破,特别是IgA肾病的治疗研究进展较快,很多文献报道像小剂量激素加抗血小板凝集药物,或小剂量激素加定期冲击疗法以及扁桃体切除加小剂量激素、并定期激素冲击治疗对于减少尿蛋白和长期缓解病情进展都非常有效[15-17]。本组病例肾活检后证实合并有原发性肾小球疾病患者,按照我们中心的治疗原则都给予激素(包括低剂量或冲击疗法)加抗血小板凝集治疗,尿蛋白都有不同程度减少,病情得到缓解。另外,随着血管紧张素转换酶抑制剂广泛应用,那些老年和伴有肾小动脉狭窄患者肾功能急剧恶化发生的危险增加。所以,充分利用肾活检病理组织检查,将糖尿病患者群中的糖尿病肾小动脉硬化,良性肾小动脉硬化和原发肾小球疾病鉴别开来,使临床诊断和病理改变相符合,制定出个体化的治疗方案和判断病情预后标准,是今后重要的研究课题。参考文献:1. Conti AA. Diabetic nephropathy. A historical, clinical and diagnostic frame work, Minerva Med 2002 Ocl;93(5):347-3552. Fioretto P, Steffes MW, Ellis EN, et al. Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. New Engl J Med 1998; 339:69-753. Assumpta Serra, Ramon Romero, et al. Is there a need for changes in renal biopsy critera in proteinuria in type 2 diabetes? Diabetes Research and Clinical Practice,2002 Nov;58(2):149-1534. 富野 康日己,糖尿病性肾症,日本肾脏病学会杂志. 2002;44(4):373-3795. Mazzuco G, Bertani T et al. Different patterns of renal damage in type 2 diabetes mellitus: a multicentric study on 393 biopsies, Am J kidney Dis, 2002 Apr;39(4):713-7206. Jhon GT, Date A, Korula A, Jeyaseelan L, Shastry JC, Jacob CK: Nondiabetic renal disease in non-insulin-dependent diabetics in a south Indian hospital. Nephron 1994;67:441-4437. Suzuki Y, Ueno M, Hayashi H, Nishi S, Satou H, Karasawa R. et al. A light microscopy study of glomerulosclerosis in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: The relationship between clinical and histological features. Clin Nephrol 1994;44:155-1628. Mak SK, Gwi E, Chan KW, Wong PN, Lo KY, Lee KF, Wong KM. Clinical predictors of non-diabetic renal disease in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 1997;12:2588-25919. Olsen S, Mogensen CE: How often is NIDDM complicated with non-diabetic renal disease? An analysis of renal biopasies and the literature. Diabetologia 199; 39:1638-164510. Lebovitz HE, Wiegmann TB, Cnaan A, Shahinfar S, Sica DA, Broadstone V et al: Renal protective effect of enalapril in hypertensive NIDDM: Role of baseline albuminuria. Kidney Int 1994; 45(suppl):S150-15511. Ravid M, Savin H, Jutrin I, Bental T, Katz b, Lishner M: Long-term stabilizing effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in normotensive type 2 diabietic patients. Ann Intern Med 1993;118:577-58112. Stefanski A, Amman K, Ritz E: To prevent progression, ACE inhibitors, calcium antagonists or both? Nephrol Dial Transplant 1995;10:151-15313. O’Donnell MJ, Rowe BR, Lawson N, Horton A, Gyde OH, Barnett AH: Placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive diabetic patients with recipient nephropathy. J Hum Hypertens 1993;4:327-33714. Nielsen FS, Rossing P, gall MA, Skott P, Smidt UM, Parving HH: Impact of lisinopril and atenolol on kidney function in hypertensive NIDDM subjects with diabetic nephropathy. Diabetes 1994;43:1108-111315. Kobayashi Y, Hiki y, Kokubo T, Taneto S: Steroid therapy during the early stage of progressive IgA nephropathy: A 10-year follow-up study. Nephron 1996; 72(2):237-242(Medline)16. Amoah E, Glickman J, Malchoff C, Sturgill B, Kaiser D, Bolton W: Clinical idertification of nondiabetic renal disease in diabetic patients with type 1 and 2 disease presenting with renal dysfunction. Am J Nephrol 1988; 8:204-21117. Hattori L: Therapeutic effects and prognostic factors of tonsillectomy for IgA nephropathy in long-term follow-up. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1998;101(12):412-422 (medline)基金项目:卫生部笹川医学奖学金特别资助研究课题(第13届)作者:日本昭和大学藤が丘病院肾脏内科笹川医学奖学金高级访问学者1广州市红十字会医院肾脏内科 5102202中山大学医学院附属第一医院肾脏内科,日本昭和大学藤が丘病院肾脏内科客座教授3日本昭和大学藤が丘病院肾脏内科,广州市红十字会医院客座教授表一:糖尿病肾活检各组病人的临床资料和特点 DN BNS CGN病例数 42(65.6%) 6(9.4%) 16 (25.0%)性别比(男/女) 25/17 4/2 12/4年龄(岁) 52±13.4 58±12.7 49±10.8*患糖尿病时间(年) 11.7±4.2 11±3.6 8.31±1.8**糖尿病视网膜病 16+/26- 0+/6- 6+/10-尿蛋白量(克/天) 3.18±2.4 0.45±0.93 2.68±1.27血清肌酐(毫克/分升) 0.77±0.14 0.90±0.28 1.34±0.45血糖值(毫克/分升) 161.4±5.33 150.8±7.45 164±4.54HbA1c(%) 6.16±0.12 6.45±0.33 6.26±0.20血压值(mmHg)收缩压 153.5 ±8.35 139.5±12.50* 144.4±15.26舒张压 84.2 ±5.67 84±4.35 75.9±7.70*与DN和BNS组比较P<0.05,** 与DN和BNS组比较P<0.01与DN和CGN比较P<0.01表二糖尿病合并CGN患者病理类型分布 糖尿病合并 同期普通肾病 x2值 P值 CGN(%) 肾活检(n=771)IgA 肾病 27.3% 39.4% 1.33 0.25膜性肾病 9.09% 4.7% 0.20 0.65微小病变 9.09% 13.5% 0.08 0.78局灶节段硬化 27.3% 4.7% 17.51 0.00原发肾小动脉硬化 27.3% 9.4% 5.87 0.005其它 —— 28.3% 8.63 0.003A糖尿病肾病合并IgA肾病的病理改变:肾小球弥漫性增生性变化,系膜细胞增多,球囊粘连普遍存在,间质纤维化和炎症细胞浸润;同时有典型的糖尿病肾病的结节硬化,肾小动脉硬化及缺血改变。B糖尿病肾病合并IgA肾病的免疫荧光(IgA):系膜区IgA荧光抗体染色强阳性。C糖尿病肾病合并IgA肾病的电镜改变:基底膜普遍均匀增厚(实箭头),系膜区扩大,系膜区有大量电子致密物沉积(虚箭头)。D单纯糖尿病肾病的病理改变:典型的糖尿病肾病的结节硬化,肾小动脉硬化及缺血改变。细胞数量不多,间质炎症反应不明显。